東京漢方堂薬局　漢方薬(全般)注文フォーム

Order

漢方薬(全般)注文フォーム

HOME漢方薬(全般)注文フォーム

注文漢方薬

生薬種類

必須

かぜ・肺炎用漢方薬について

送料について

お客様情報

お名前

必須

メールアドレス

必須

※半角英数字

確認のため、もう一度入力してください。

お届け先

必須

 〒

※半角数字

お届け時間指定

必須

電話番号

必須

※半角数字

以前にも当薬局を利用したことがありますか

必須

ご希望の連絡時間

必須

■初めてを選択した場合
注文受付後、薬剤師よりメールもしくはお電話にてご連絡させていただきます。
お電話を希望の場合はご都合の良い時間帯をお選びください。

■2回目以降
選択なしをお選びください。

※上記以外の時間帯をご希望の場合はメールにてご連絡いたします。

年齢

必須

 歳　

※半角数字

お身体の状態

症状と部位

必須

持病

個人情報の取り扱いに同意の上、確認画面へ進んでください。